„Bună ziua, aș dori să-mi fac o programare miercuri, dacă aveți liber. Cred că mi-a căzut plomba de la unu-cinci și mă doare când mestec.”

Așa a început ultima mea aventură la dentist. Motivul pentru care știu că dintele din dreapta sus, unde mi se pusese recent o plombă, se numește „15” este unul simplu: am petrecut multe ore în ultimii ani urmând un plan de tratament la o clinică privată din zona Piața Victoriei. Calitatea a fost bună, personalul prietenos, punctualitatea programărilor ireproșabilă. 

La fel și acum. Am intrat, mi s-a făcut o radiografie pentru a evalua dintele, tratament de canal, apoi plombă, „dar dacă nu ține nici acum, va trebui să punem coroană!”. La final, ca de fiecare dată, drumul pe la recepție unde vine nota de plată:

• Radiografie panoramică … 100 RON
• Endodonție tratament monoradicular … 750 RON
• Obturație compozit fotopolimerizabil … 350 RON

Mi se pare mie sau prețurile astea sunt cam mari?

În secțiunile următoare, voi prezenta date care arată că prețurile la dentist sunt, într-adevăr, mari, după care voi introduce o metodă din Gândirea sistemică numită Critical Systems Heuristics. Această metodă ne ajută să înțelegem mecanismul care face ca prețurile mari să pară inevitabile și, în același timp, să identificăm posibile variante alternative, acolo unde sistemul ar putea fi gândit altfel. Această înțelegere este utilă și pentru cei din posturi de conducere pentru a construi politici mai echilibrate, dar și pentru noi, publicul, pentru a evalua mai lucid activitatea decidenților și a vota mai informat în viitor.

Cuprins:

• Realitatea o să doară…
• Instrumentul de analiză – Critical Systems Heuristics
• Cum ar trebui sa fie sistemul medical
• Cum este sistemul medical
• Ape tulburi – cel mai bun administrator – studiu de caz din Marea Britanie
• Concluzie

Realitatea o să doară…

Potrivit unui studiu MKOR, 6 din 10 români declară că amână sau evită vizitele la stomatolog „din cauza costurilor percepute ca fiind prea mari”. Ele nu sunt doar percepute ca fiind mari, din moment ce o simplă plombă costă între 200-400 RON (exemplul 1, exemplul 2) și o consultație costă 150-250 RON în timp ce salariul mediu net în București este de 5700 RON, nefiind disponibile date de la INS despre salariul median, adică suma ce împarte bucureștenii în două grupuri egale: o jumătate cu salarii mai mici și o jumătate cu salarii mai mari decât acea sumă. Nu de alta, dar dacă se mută Elon Musk în Floreasca, se dublează salariul mediu și noi, restul, nu vom simți vreo mare diferență în conturi.

Situația este rezumată de Ziarul Financiar care spune că, deși suntem pe primele locuri în UE la numărul de medici stomatologi, pacienții nu beneficiază de tratament ori pentru că e prea scump ori pentru că în mediul rural nu sunt multe cabinete. 

Poate se întreabă cineva: dacă nu ai bani de privat, de ce nu mergi la stat? Răspunsul e simplu: în România există 17.000 de cabinete stomatologice private și 35 de stat, la unitățile de primire urgențe, adică unul sau niciunul per județ. Pentru mine surpriza a fost să aflu că există și alea 35. Potrivit raportului Eurostat din August 2025, Romania se află pe podium în UE într-un clasament al oamenilor cu venituri reduse (at risk of poverty) care nu au putut merge la dentist: 43%. Cu toate acestea, cabinetele stomatologie sunt afaceri în continuă creștere, multe cu profituri de milioane de RON, unele atrăgând investiții majore din fonduri private internaționale.

Cum s-a ajuns aici?

Instrumentul de analiză – Critical Systems Heuristics

Când discutăm despre probleme complexe, de la costurile sănătății până la schimbările climatice, cifrele sunt importante, dar metoda prin care le interpretăm contează și mai mult. Werner Ulrich, un filosof elvețian inițiat în Gândirea sistemică aplicată științelor sociale la University of California at Berkeley sub îndrumarea lui C. West Churchman, a observat că cifrele nu spun totul: ele ascund presupuneri despre cine contează și cine nu. Sau, cum ar fi spus Benjamin Disraeli: „Există trei tipuri de minciuni: minciunile simple, minciunile ordinare și statisticile”.  Așa s-a născut Critical Systems Heuristics (CSH), o metodă care ne invită să întrebăm cine definește scopul unui sistem, cine beneficiază de el și cine este lăsat pe dinafară.

Ulrich a dezvoltat CSH în anii ’80, iar mai târziu cercetători ca Martin Reynolds de la Open University au dus-o mai departe, aplicând-o la probleme complexe reale: sănătate publică, justiție socială, politici de mediu. În esență, CSH ne învață să gândim critic despre limitele unui sistem, nu doar să-l optimizăm, ci să-l înțelegem. Iar în contextul costurilor stomatologiei, această abordare ne ajută să vedem dincolo de „prețuri mari” și să explorăm cum este construit sistemul care le face inevitabile.

În CSH, Ulrich (1996) propune un set de 12 întrebări de reflecție critică grupate în patru categorii. Scopul lor este să te ajute să construiești un sistem de referința (reference system) care să arate judecățile prin care sistemul a fost demarcat și separat de mediul extern (boundary judgements): cine decide, cine acționează, cine beneficiază și cum se evaluează succesul.

Ulrich distinge două moduri de a răspunde la cele 12 întrebări:

• Modul normativ (normative mode) = cum ar trebui să fie sistemul conform valorilor declarate
• Modul descriptiv (descriptive mode) = realitatea, cum este de fapt sistemul, cu toți actorii și constrângerile reale

În următoarele două secțiuni vom crea acest sistem de referință pentru sistemul stomatologic din Romania, mai întâi la modul normativ, după care la modul descriptiv.

Cum ar trebui să fie sistemul medical

Înainte sa fiu acuzat că sunt un comunist dobitoc și că să mă mut în Coreea de Nord dacă era așa de bine pe vremea lu’ Ceașcă, trebuie să precizez că singura contribuție proprie la tabelul de mai jos este transpunerea în formatul sistemului de referința CSH și adaptarea viziunii Ministerului Sănătății din România publicată în Strategia naționala de sănătate 2023-2030.

Câteva citate relevante din acest document:

Abordarea din perspectivă populațională a sănătății este preferată abordării strict medicale și este reflectată prin prioritizarea intervențiilor preventive, asigurarea accesului facil și echitabil la servicii de sănătate performante, de calitate înaltă, acordate în timp util, interconectate și oferite coordonat și integrat și printr-o finanțare adecvată, flexibilă și susținută, precum și o populație cu nevoi și așteptări satisfăcute.

Inechitățile de acces la servicii de îngrijiri de sănătate s-au ameliorat considerabil, astfel încât toată populația României are acces echitabil și universal la servicii de îngrijiri de sănătate de bază.

(Secțiunea 2. Viziune – pagina 6).

Bazat pe această viziune și pe acest scop declarat, sistemul de referință CSH în modul normativ este construit în tabelul de mai jos.

(scroll dreapta pentru restul coloanelor) (scroll dreapta pentru restul coloanelor)

Structura sistemului de referință este destul de intuitivă, sunt 12 întrebări, iar răspunsurile lor vor ajuta la înțelegerea mai profundă a situației de interes. Ordinea în care se răspunde la întrebări (unfolding) poate fi oricare, dar recomandarea lui Ulrich este să începem cu coloana din mijloc (subiectul de interes), să continuăm cu actorii și apoi cu problemele cheie. Așadar, primele trei sunt: 2. scopul, 1. beneficiarii și 3. măsurarea succesului.

Ultima întrebare, cea referitoare la viziunea asupra lumii, ne invită să descoperim care sunt valorile fundamentale pe care le luăm de bune în situația analizată, asumpțiile pe care nu le argumentăm, ceea ce ajută la identificarea unor contradicții structurale când comparam două astfel de sisteme de referință, precum cel normativ de mai sus cu cel descriptiv pe care-l analizăm în secțiunea următoare.

Cum este sistemul medical

Înainte să construim sistemul de referință în modul descriptiv, trebuie făcută o scurtă precizare. Poate, din obișnuința de a defini noțiunile prin gen proxim și diferența specifică, atunci când ne gândim la companii ne concentrăm pe partea interesantă, modelul de business, Unique Value Proposition, deci pe diferența specifică, și nu pe cea banală, genul proxim. IKEA, de exemplu, este o companie suedeză care vinde chiftele și mobilă pe care ți-o asamblezi singur. Apple este o companie americană care produce și vinde telefoane, computere și alte electronice high-end. Genul proxim, faptul că IKEA și Apple sunt companii, este poate prea plictisitor să-l mai amintim, însă el stă la baza primei părți din sistemul de referință CSH, Scopul, de la care începe toată analiza.

Așadar, ținând cont că în România 99.8% din clinicile dentare sunt companii, sistemul de referință CSH în modul descriptiv (cum este în realitate) arată ca în tabelul de mai jos.

(scroll dreapta pentru restul coloanelor) (scroll dreapta pentru restul coloanelor)

Evident, o companie nu are un singur scop. Fiecare departament, folosind sistemul de referință, va răspunde diferit la cele 12 întrebări. Pentru acționari, acesta probabil va fi supraviețuirea companiei și maximizarea profitului. Pentru dentiștii angajați va fi menținerea unui loc de muncă stabil și bine plătit. Pentru clienți, scopul este să-și repare dinții fără dureri, la un preț cât mai mic. Aceste scopuri sunt, deci, multiple, se intersectează și uneori sunt contradictorii iar în luarea deciziilor, scopurile unor categorii de actori, de obicei conducerea, vor fi prioritizate. Utilitatea CSH este că diferiții actori implicați pot să-și articuleze scopul și viziunea, făcând asumpțiile explicite și invitând, așadar, discuția și critica. 

Deși viziunea asupra lumii din răspunsul la întrebarea 12 este total diferită în modul descriptiv față de cel normativ, ele au ceva comun: este greu să găsești pe cineva care nu e de acord măcar parțial cu ambele. Avem mii de dovezi că statul român este un administrator prost al serviciilor publice, în special în domeniul sănătății. Faptele din scandalul Hexi Pharma început în 2017 s-au prescris și nimeni nu a fost condamnat. Poate ca o consecință, și în 2025 infecțiile nosocomiale pun viața pacienților în pericol. Medicamente care trebuie să fie gratuite sunt cumpărate de pacienți din cauza întârzierii finanțării CNAS. În același timp, corupția în spitale pare endemică, posturile se cumpără cu mii de euro iar directori de spitale sunt acuzați de șpăgi pentru contracte de milioane de euro. Chiar în ultima săptămână DNA a început urmărirea penală pentru directorul și pentru alți 18 angajați de la Spitalul Militar. 

Cum să mai ai încredere în sistemul medical de stat?

Ape tulburi – cel mai bun administrator – studiu de caz din Marea Britanie

Înainte de a declara sistemul medical de stat ca daună totală, o întrebare pe care putem să ne-o punem este: dar la privat e mai bine? Sigur, ignorând prețul, răspunsul e simplu când comparăm în anul 2025 spitalele private din România cu cele de stat. Să vedem, însă, cât de bine au funcționat privatizările serviciilor publice pe la alții. 

Margaret Thatcher, prim-ministrul Marii Britanii între 1979-1990, avea o viziune asupra lumii compatibilă cu cea din tabelul descriptiv din secțiunea precedentă, una care poate fi numită liberală, așa cum se poate constata din următoarele două citate intrate în uzul curent:

1. Nu există noțiunea de Societate. Există indivizi și familiile lor.
2. Guvernele socialiste, în mod tradițional, creează dezastru financiar. Întotdeauna rămân fără banii altora.

(sursa în engleză).

În speranța că privatizarea va eficientiza companiile de stat și va atrage investiții în infrastructura învechită, Thatcher a privatizat în Decembrie 1989 companiile de apă din Anglia și Țara Galilor, lăsându-le cu zero datorii și cu o „zestre verde” de £1.5 miliarde pentru a face oferta de preluare mai atractivă. O analiză The Guardian arată rezultatele privatizării după 33 ani pentru Thames Water, echivalentul Apa Nova din sudul Angliei:

• Dividende plătite acționarilor: £7.2 miliarde
• Datorii: £14.7 miliarde
• 28% din factura la apă alocați doar pentru dobânda la datorii

În total, companiile de apă privatizate au:

• Dividende plătite acționarilor: £53 miliarde
• Datorii: £60.3 miliarde

Investiții:

• 0 noi lacuri de acumulare construite în ultimii 30 ani (sursa)
• 17.000 cazuri de deversări în 2024 (sursa), adică 3.6 milioane de ore în care un canal cu apă menajeră netratată ajungea în râu.

Așadar, a fost privatizarea apei un succes? Răspunsul depinde de perspectiva din care privim. Pentru acționari, a fost un triumf: au primit companii cu monopol natural, aproape la modul «Ia-le și pe-astea să plec și eu acasă!», o bază ideală pentru a extrage miliarde în dividende.  Doar că, prin privatizare, scopul companiilor s-a schimbat din acela de a furniza un serviciu public în acela de a maximiza profitul furnizând un serviciu public. 

La fel ca în cazul costurilor la dentist, CSH ne oferă claritatea necesară pentru a înțelege că nu e vorba de lăcomie individuală, ci de sisteme și scopuri concurente. 

Concluzie

Am explorat împreună ițele încurcate ale sistemului medical, unde scopul declarat (sănătatea) se ciocnește violent de scopul real (profitul). E ușor să cădem în capcana pesimismului, să declarăm „dauna totală” a sistemului public. Într-un articol din 1999, Donella Meadows, o personalitate importantă în Gândirea sistemică, listează un număr de puncte de intervenție într-un sistem (leverage points) în ordinea crescătoare a eficacității. Pe locul 2: scopurile sistemului. Pe locul 1: mentalitatea sau paradigma din care izvorăște sistemul (obiectivele, structura de putere, regulile, cultura sa), cu alte cuvinte, răspunsul la întrebarea 12 din CSH (worldview).

CSH ne ajută, așadar, să identificăm scopul unui sistem de interes și să vorbim de eficiență în contextul real: cât de aproape suntem de obținerea scopului? Ajută să descoperim actorii implicați, forțele care luptă împotriva și în favoarea beneficiarilor. Cu alte cuvinte, ajută să înțelegem.

Multe probleme din viața reală, incluzând aproape toate sistemele publice de care se ocupă guvernul, sunt complexe pentru că trebuie reconciliate multe viziuni opuse cu care poate suntem sau nu de acord. Dacă mâine statul ia în administrare toate cabinetele dentare, va fi un dezastru total, rămânem toți fără dinți în 2-3 ani. Totuși, statul e singura formă de organizare care are scopul principal, măcar declarat, sănătatea publică. 

Soluția, deci, nu e să renunțăm la sistemul public de sănătate, nu trebuie să avem o atitudine defetistă. Cu mici îmbunătățiri în transparență, reguli, investiții în cabinete de stat cu standarde comparabile, oameni care votează numai politicieni care înțeleg complexitatea problemei și vin cu idei realiste de ameliorare, mai avem o șansă. Lideri care fac pași mici într-o direcție bună sunt preferabili unei abordări hei-rupiste. Să încheiem cu nota optimistă a lui Margaret Mead: 

„Să nu te îndoiești niciodată de faptul că un grup mic de oameni care gândesc și cred cu adevărat în ceva poate schimba lumea. De fapt, este singurul lucru care a reușit vreodată.”

Tu faci parte din acel grup?